Le blog d'Eric Gibert

La fin du Di-Antalvic^R ?

 

Disposons-nous de tant de molécules antalgiques différentes que nous puissions nous permettre sa disparition ?

 

Rappelons que le Di-Antalvic, association de dextropropoxyphène (DXP) et paracétamol, est arrivé sur le marché en 1964 et qu’il n’existe que 3 molécules classées par l’OMS en palier II : DXP, Tramadol, Codéine.

 

Les raisons du retrait de ce produit sont essentiellement liées au mauvais usage pratiqué dans certains pays européens alors que ce traitement est jugé efficace par les patients français et moins toxique que le Tramadol en cas de surdosage comme l'évoque l’AFSSAPS. (lire le communiqué officiel de l'AFSSAPS)

 

Ce produit est prescrit depuis 45 ans et reste leader des antalgiques en France (8 millions d'utilisateurs), cela devrait conduire l’Europe à écouter en priorité les autorités françaises de pharmaco-vigilance, beaucoup mieux rodées à son usage.

 

L'AFSSAPS, qui semble prête à suivre les recommandations de la commission européenne, est cependant toujours défavorable à son retrait. 

Anne Castot, chef du service d'évaluation à l'AFSSAPS, confirme l'absence de problèmes de pharmacovigilance durant les quarante-cinq ans de surveillance de ce produit pourtant réévalué en 2005 à la demande de l’Europe.

 

Tout semble avoir commencé en 2004 lorsque trois pays décident l'un après l'autre d’arrêter l'usage du DXP : la Suisse la Grande-Bretagne et la Suède.

Ils ont demandé son retrait de leur pharmacopée à la suite d'un nombre relativement important de décès : 200 pour 9 millions d’habitants en Suède et 300 à 400 pour la Grande Bretagne pour 60 millions et  65 en France pour 66 millions.

 

Il est normal de considérer qu'un risque mortel est prioritaire face aux bénéfices cliniques d'un antalgique, mais il serait tout de même nécessaire d'expliquer pourquoi cette question ne se pose que depuis 2004 :

 

-- Les gélules, dans ces pays, ne sont composées que de DXP et leur dosage unitaire est supérieur à celui de l’association DXP-Paracétamol vendue en France.

-- Ce produit est passé en vente libre dans certains pays européens alors que l’on savait la marge thérapeutique, c'est-à-dire la dose efficace par rapport à la dose toxique, relativement étroite.

-- Il est proposé dans des conditionnements inadaptés, c'est-à-dire en flacon et en trop grande quantité  ( jusqu'à 50 par boîte) pour mémoire, en France, ce produit reste sur prescription médicale, en blister, et en nombre limité (20) par boîte

-- Ce médicament dans certains pays du Nord de l'Europe est souvent utilisé pour se suicider, d’où le nombre élevé de décès constatés.

 

-- L'arrivée massive des génériques, en particulier de cette molécule (une trentaine de produits équivalents), peut aussi contribuer au surdosage toxique involontaire et a fortiori volontaire.

La Suède a établi qu’il existait une corrélation positive entre la part de marché des génériques et l’augmentation des effets secondaires : une augmentation de 1 % du marché des génériques était associée à une augmentation de 24.74% des effets secondaires par an pour 7 des 15 médicaments analysés sur plus de 20 ans.*

 

Ce principe est bien connu des marchés commerciaux : plus l'offre augmente plus la consommation croit.

Ainsi, l'accumulation de l'offre médicamenteuse avec des noms que beaucoup de patients ne distinguent pas, des galéniques variables tout comme leurs aspects ou leur couleur ; cela entraîne de facto des risques réels d’accumulation.

 

Les médecins de terrain, qu’il faudrait davantage écouter que les études ponctuelles, savent que certains génériques de ce produit sont moins efficaces ou la source d’effets indésirables et conduisent les patients douloureux en quête de soulagement rapide à cumuler les prises durant la journée.

Mais ce propos n’est pas audible pour des raisons politico-économiques.

 

Il n’existe pas de conflits commerciaux à le défendre puisque le DXP est vendu aux patients sous forme de génériques dans près de 90% des cas.

Or c’est dans les pays où l'usage des génériques est installé depuis fort longtemps, que le problème toxicologique est apparu le plus nettement.

 

L'Europe dans son souci de déréglementation des marchés a jugé intelligent de faire glisser le médicament du domaine de la santé au domaine du commerce.

Elle devrait dans ce contexte de crise économique, de ses dérives et de ses conséquences, se poser surtout la question d'un retour vers un contrôle plus sévère des produits de santé qui ne peuvent être mis sur le même plan que les denrées alimentaires ou le pétrole.

Le médicament comme objet commercial ne fait pas bon ménage avec les précautions et les contraintes d'utilisation d'une substance médicamenteuse, particulièrement si elle est toxique.

 

Comment l'Europe peut-elle paraître protéger sa population lorsque seul le marché est roi et domine la sécurité, ce problème se pose d'ailleurs au-delà du domaine de la santé.

 

Que le principe de précaution dicte nos attitudes au sein d'une collectivité, cela paraît normal voire nécessaire, mais dans ce cas nous touchons tout de même à l'absurde.

 

Faut-il interdire les pénicillines pour le risque connu de choc anaphylactique mortel ? Il existe bien d'autres antibiotiques.

Faut-il faire de même avec l'aspirine dont on connaît les ulcères hémorragiques mortels ? Il existe d'autres molécules pour la remplacer dans tous ses usages.

Allons plus loin, sous le prétexte du principe de précaution, il est scandaleux que le tabac ne soit pas interdit définitivement, compte tenu de tous les dégâts de santé qu’il provoque et du coût exorbitant qu’il induit pour la société. On pourrait poursuivre la métaphore dans de nombreux autres domaines.

 

Depuis fort longtemps, et pour des raisons de sécurité sanitaire, la France a adopté une politique de contrôle strict de la délivrance de ses médicaments. C'est une des raisons pour lesquelles chaque boîte de paracétamol ne dispose au maximum que de huit grammes consommables, c'est-à-dire juste en dessous de la dose toxique.

La mauvaise prescription d'un médicament, en particulier lorsqu'il est pris hors AMM, conduit à des drames.

Rappelons le cas de cet anti-cholestérolémiant, mortel aux États-Unis essentiellement, parce qu'il était utilisé hors des recommandations strictes appliquées en France où il n’y eut aucun décès; ou de cet anti-inflammatoire étudié hors AMM et pris dans des conditions inhabituelles d'usage, qui a conduit à rappeler à la communauté médicale, les risques cardio-vasculaires de tous les anti-inflammatoires pris au long cours.

 

Les médecins aimeraient que l’on cesse de les considérer comme incompétents et incultes tout juste bons à faire ce qu’on leur dicte.

Quarante-cinq ans de pratique de ce produit par de nombreux médecins français leur donne une certaine compétence dans l'appréciation du rapport bénéfices-risques au quotidien : c’est vers nous en premier lieu que reviennent les effets indésirables et si le DXP causait beaucoup d’effets secondaires, nous l’aurions déjà remplacé ou abandonné !

 

On ne sait plus écouter la douleur des patients; Proposer que du paracétamol à bonnes doses (souvent testées) ou des substances mal tolérées va conduire nos douloureux chroniques à s'enfermer dans le silence et vivre avec une intensité douloureuse qui aura d'autres impacts systémiques.

Nous avons tous tenté la substitution, et très souvent à la demande des patients souvent prêts à vouloir changer de molécules afin de ne pas «  s’intoxiquer » pour reprendre leurs mots. Puis nous avons suivi fréquemment leur souhait de revenir à ce produit qui demeure d’un bon rapport efficacité-tolérance.

 

Quant à dire que le DXP n'est pas plus efficace que le paracétamol : la ou les études peuvent aussi refléter l’opinion des auteurs . Au quotidien, les patients savent faire la différence; remarquons que ces études sortent maintenant !!

Il n'y a pas plus de preuve que le Tramadol ou la Codéine soient plus efficaces l’un par rapport à l'autre et le différentiel rapporté au paracétamol, pris à bonnes doses, n'est pas non plus criant.

Il faut par contre ne pas oublier que bon nombre de nos patients ont relaté des effets secondaires plus fréquents (digestifs, vertiges, somnolence) avec ces produits qui vont devoir compenser l’arrêt du Di-antalvic.

Le prochain problème sanitaire, dans ce domaine, sera probablement une intoxication au Tramadol.

Si le marché des antalgiques était très large, cette mesure pourrait paraître acceptable.

Quand bien même ce débat rendrait nécessaire de rappeler les risques, comme cela a été fait pour les AINS, pour mieux encadrer l'usage du Di-Antalvic, il serait plus logique de demander aux trois pays sus-cités de revoir la place de ce médicament dans leur pharmacopée plutôt que d'imposer à l'ensemble de l'Europe son retrait du marché.

 

* HELLSTRÖM J. And RUDHOLM N. «Side effects of generic competition ?». Eur J Health Econom 2004; 5 :203-208.