DocCheck Blog

Die etwas andere Nierenkolik

nospam@example.com (NobbyR) — Sat, 13 Mar 2010 10:08:00 +0100

Über die denkwürdigen Dinge, die man als Urologe gelegentlich aus der Harnblase oder der Harnröhre von Patienten fischen kann (Kugelschreiber, Telefondrähte, Tannenzweige, Perlenketten, Kaugummi, Bauschaum etc.), wurde bereits in Rahmen dieses Blogs berichtet. Fremdkörper im Harntrakt als Ursache von Erkrankungen sind also nicht ungewöhnlich. Aber der folgende Bericht über einen Patienten mit einer komplizierten Nierenkolik erstaunt selbst erfahrene Fachärzte.

Der Mann stellte als Notfall sich mit kolikartigen Unterbauchschmerzen unter dem Verdacht eines akuten Abdomens vor. Dem untersuchenden Chirurgen gestand er, dass er sich zuvor in autoerotischer Absicht Maden in die Harnröhre eingeführt habe, welch aber nach der Masturbation nicht wie sonst beim Wasserlassen herausgespült worden seien. Also wurde der Urologe hinzu gezogen: Bei der weiterführende Diagnostik kam eine rechtsseitige Harnstauung mit Fornixruptur ohne Konkrementnachweis zur Darstellung, so dass zystoskopisch eine Harnleiterschiene gelegt wurde, wobei sich lediglich ein ödematös geschwollenes Ureterostium zeigte. Im weiteren Verlauf konnte dann nach Entfernung des Double-J-Stents eine etwa 1,3 cm große Made aus der Harnblase geborgen werden. Es muss davon ausgegangen werden, dass das Insekt initial in den Harnleiter gewandert war und so die Nierenkolik verursacht hatte.

Der Fall zeigt einmal mehr: Es gibt in der Medizin nichts, was es nicht gibt!

HIV-Kongress

nospam@example.com (jonas) — Fri, 12 Mar 2010 18:32:00 +0100

Heute war ich wie angekündigt auf dem internationalen HIV-Kongress in Windhoek. Dieser hat im besten Hotel in Windhoek stattgefunden, was die Stadt zu bieten hat. Umgerechnet musste ich als Student 15€ zahlen. Nebenbei gab es noch einige andere Veranstaltungen und viele Messestände, die für neue diagnostische Gerätschaften warben, was ich selbst für die finanziellen Möglichkeiten hier im Land etwas überdimensioniert fand.

Angefangen hat nun der Kongress mit einem Überblick von HIV und deren vielen Behandlungsschemata. Da ich zuvor im Studium noch nichts darüber erfahren habe, hat mich die Masse der Möglichkeiten und deren Komplikationen eher erschlagen. Dennoch fand ich es interessant wie nun die neuen Guidelines für 2010 aussehen. Die aktuelle Prävalenz für HIV-Infektion beträgt in Namibia 19,7%, was eine erschreckende Zahl darstellt, wobei dies schon ein kleiner Erfolg für dieses Land ist, denn die Prävalenz betrug zuvor stets über 25%.

Weitere Vorträge wurden von eingeflogenen Professoren aus UK und Südafrika gehalten. Diese beinhalteten weitere Komplikationen für Niere und Leber bei HIV-Infektion, außerdem wurden nicht-infektiöse Erkrankungen im Zusammenhang mit HIV dargestellt. Insgesamt fand ich den Kongress also sehr interessant, zumal eben auch neueste Erkenntnisse thematisiert wurden, gerade auch zu Resistenzentwicklungen bei den einzelnen Medikamenten. Für mich kam dabei allerdings die Frage auf, ob nun die neusten Forschungen überhaupt in naher Zukunft Auswirkungen auf Afrika haben werden. Es fehlen hier schlichtweg das Geld und das Personal.

Appendicitis acuta - das alltägliche Rätsel

nospam@example.com (Der andere Hausarzt) — Fri, 12 Mar 2010 17:18:00 +0100

Wer löst den Fall?
Mitten in einer Serie grassierender Magen-Darm-Grippe wach zu bleiben für andere Erkrankungen des Bauchraumes, ist nicht immer ganz einfach. Magen-Darm-Infekte gehen einher mit Darmkoliken, Durchfall und Erbrechen. Nicht alle Symptome müssen gleichzeitig vorhanden sein. Jede Kombination bis hin zu Einzelsymptomen ist möglich. Als Hausarzt ist man erste Anlaufstelle für derartige Beschwerden. Begegnen einem solche Patienten hundertfach innerhalb von wenigen Wochen, sind Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall und verwandte Symptome schnell eingeordnet. Manchmal auch voreilig. Hier ist es wichtig für den behandelnden Arzt, die Sinne immer wieder zu schärfen, und sich zur Untersuchung aufzuraffen, obwohl man meint, bereits zu wissen, was mit dem Patienten los ist.
Hier ein schönes medizinisches Rätsel aus dem Alltag eines Hausarztes, in diesem Fall mit glücklichem Ausgang.

Kurze Vorgeschichte
Eine Frau ruft mich gegen Ende des Praxisvormittags an, ihrem sechzigjährigen Mann ginge es schlecht. Er leide unter Bauchschmerzen, in der Nacht hatte er einmal Durchfall und am Morgen hätte er schon zweimal erbrochen. Er fühle sich schwach und könne nicht in die Praxis kommen. Ungezählte Fälle von Magen-Darmgrippe in den letzten Wochen verführen zum schnellen Urteil. Ein Hausbesuch zusätzlich zwischen zwei Sprechstunden ist lästig. Statt Mittagspause muss man sich ins Auto setzen und auf den Weg machen. Aber es gilt die Regel: Einen kranken Bauch erst nach Untersuchung als unproblematisch einzustufen. Also fahre ich in der Mittagspause zum Patienten.
Auf Hausbesuch
Als ich an seinem Bett sitze, erzählt mir der Kranke noch einmal die Einzelheiten, die ich schon von seiner Frau kenne. Seine Bauchschmerzen kann er nicht genau orten. Eigentlich schmerze es überall im Bauch. Es gibt auch schmerzfreie Phasen, aber insgesamt fühle er sich schlapp und schwitzig.
Ich taste den Bauch ab. Diffuse Druckschmerzhaftigkeit, ohne Auffälligkeiten in einem bestimmten Abschnitt. Kein Loslass-Schmerz auf der linken Bauchseite, Rovsing-Test negativ, soll heißen, keine besonderen Hinweise auf eine Appendizitis („Blinddarmentzündung“). Auffällig sind die spärlichen Darmgeräusche. Im Zuge eines Magen-Darm-Infektes erwartet man das Gegenteil. Bei einer Virusinfektion ist der Darm häufig so aktiv, dass kaum ein Stethoskop nötig ist, um die Geräusche zu hören. Die weitere Untersuchung zeigt ein gereiztes Bauchfell. Schon leichtes Abklopfen löst schmerzverzerrte Mimik aus. Die Stille im Bauch und die Empfindlichkeit der Bauchdecke, sprechen überraschenderweise für eine Appendizitis. Weil man das immer im Hinterkopf hat, hatte ich die Ehefrau gebeten, die Körpertemperatur zu messen, rektal versteht sich. Ergebnis: unauffällig.
Eine Entscheidung ist fällig
So ist die Situation auf einem Hausbesuch: Was ist zu tun? Keine Blutuntersuchung möglich, keine schnelle Ultraschalluntersuchung, selbstverständlich keine Röntgenaufnahme und kein CT. Man hat nur seinen Koffer und seine Sinne. Wie geht‘s jetzt weiter? Mein Gefühl sagt mir, da stimmt etwas nicht. Meine Entscheidung ist damit längst gefallen, weil ich nach über 20 Jahren Hausarztleben nicht mehr gegen mein Gefühl handle. Ich werde den Mann auf jeden Fall einweisen, und zwar wegen des Verdachts auf eine Appendicits acuta. Andererseits schickt man jemanden nicht gern unnötig ins Krankenhaus. Das ist für den Patienten nicht schön und was die Kollegen im Krankenhaus denken, wenn man eine simple Magen-Darm-Grippe einweist, erinnere ich noch aus meinen Zeiten in der Chirurgie.
Detektivarbeit
Eine letzte Untersuchung bleibt mir noch. Deren Ergebnis ist allerdings eindeutig und bestätigt meinen Entschluss. Der Verdacht wird zur Gewissheit. Ich füge auf meinem Einweisungsformular nicht einmal mehr das Wort „Verdacht“ hinzu, sondern schreibe Appendicitis acuta. Punkt. Sollen sie mich zum Hornochsen erklären, wenn es nicht stimmt.
Am nächsten Tag erfahre ich, dass dem Patienten noch am Nachmittag ein eitrig entzündeter „Blinddarm“ entfernt wurde.
Welche Untersuchungsmethode war entscheidend?
Wie gesagt, man steht im Schlafzimmer des Patienten - ohne moderne Technik. Nur, was in einen Arztkoffer passt, steht zur Verfügung. Aber wie sagte mein alter Oberarzt immer? Benutzen Sie Ihre Sinne, Herr Kollege!

Wichtige to do's

nospam@example.com (Tarik Özbicen) — Fri, 12 Mar 2010 09:22:00 +0100

In den vergangenen Tagen habe ich immer alles in Zeilen und Spalten gesehen. Dadurch, dass ich in den letzten Tagen fast ausschließlich mit unserer Datenbank gearbeitet habe, kam mir gestern die Pause Recht. Denn diese Woche habe ich auch noch andere Aufgaben auf meiner to-do Liste. Beispielsweise hat mein Kollege unsere Marketingliste erweitert, was mir den Anlass gegeben hat diese Liste für meine Zwecke zu benutzen.

Ich entnehme aus dieser Liste unsere zukünftlichen Aktionen bzw. die Produkte die wir werben wollen. Unsere Kolleginnen aus Köln (DocCheck) erhalten dann von mir, sämtliche Informationen über die ausgewählten Informationen. Folgende Informationen sind für die DocCheck Newsletter Pflicht:

Titel
Untertitel
Preis
Link
Bild

Für die Internationale DocCheck Newsletter, welche einmal im Monat versendet wird, beziehe ich unsere Aktion auch aus dieser Liste.

Es gab aber eine noch wichtigere Aufgabe zu erledigen. Und zwar wurden die Umsatzzahlen von unseren Sub-Shops benötigt, welche ich in Rekordzeit mit Hilfe unseres Praktikanten ermittelt habe. Das einzige was uns irgendwie aufhalten konnte, waren zum einen die Microsoft Excel Abstürze und zum anderen die Umrechnungen von Schweizer Franken auf Euro. Nach dem ich das hinter mir hatte, habe ich unsere Umsatzzahlen für den laufenden Monat fortgeführt und die Tabelle erweitert. Denn ab diesem Monat soll ich die Liste mit weiteren Spalten füllen für die Nettozahlen und Versandkosten.

Ich mach nun auch an dieser Stelle jetzt weiter.

In diesem Sinne!

AIDS

nospam@example.com (jonas) — Thu, 11 Mar 2010 17:09:00 +0100

Als ich heute Morgen auf Station kam, ist mir wieder das gleiche passiert wie letzte Woche. Eine Schwester ruft mich aus einem Patientenzimmer, dass ich schnell kommen soll, weil ein Patient keine Herztätigkeit mehr anzeigt. Wieder war kein anderer Arzt in der Nähe, also musste ich selbst wieder entscheiden, was zu tun ist. Der Patient lieferte mir ein abschreckendes Bild. Er hatte die Nacht angefangen aus der Nase und offenen Wunden zu bluten. Dementsprechend war das ganze Bett voller Blut verschmiert. Da ich gerade keine Handschuhe bei mir hatte, ließ ich mir aus eigener Vorsicht erstmal Auskunft über den Patienten geben. Dieser lag wohl schon einige Minuten in diesem Zustand so da, er hatte AIDS und die CD4-Zellzahl lag bei unter 200. Aus diesem Grund traf ich selbst die Entscheidung, dass man für den Patienten nichts mehr tun kann.

Es ist hier verdammt krass wie ein Patient nach dem anderen wegstirbt. Die Behandlung mit HAART bei HIV-positiven Patienten wird hier erst verdammt spät angewandt, weil einfach das Geld fehlt. Auch sonstige Behandlungen gibt es nicht. Im Grunde wird ein Patient hier erst behandelt, wenn er sowieso nur noch etwa ein halbes Jahr zu leben hat. Dies kann hier echt total frustrierend sein.

Morgen ist hier in Windhoek ein großer Kongress zu HIV, zu dem einige Spezialisten aus Südafrika eingeladen sind. Dort werde ich hingehen und schauen, was die neusten Erkenntnisse im Kampf gegen die Krankheit sind.

Fortsetzung: Datenbank-Doku

nospam@example.com (Tarik Özbicen) — Thu, 11 Mar 2010 10:21:00 +0100

Ich habe gestern feststellen müssen, dass die Dokumentation über Beziehungen der verschiedenen Tabellen und Attributen innerhalb unserer Datenbankeine sehr immense Aufgabe ist. Es gleicht sozusagen einem Mammut, mit dem ich in keinster Weise gerechnet habe.

Das Ziel ist es die Beziehungen der Entitäten in einer grafischen Art und Weise übersichtlich darzustellen. Mit Hilfe der Webapplikation phpMyAdmin habe ich mit mehreren Tabs im Firefox Webbrowser mir immer ein paar Tabellen angezeigt. Damit ich die Abhängigkeiten herausfinden konnte, habe ich immer Strichproben genommen und diese in den vermuteten Tabellen gesucht. Hatte ich einen Treffer, konnte ich die Beziehung auf den Ausdrucken mit einer Kennzahl festhalten. So habe ich Tabelle für Tabelle immer den Wert gesucht, unabhängig von den Treffern.

Ich werde noch später, sobald ich alle Ausdrucke der Tabellen durch bin, diese in einer Excel-Tabelle auflisten. Damit hätte ich auf einen Schlag die Übersicht in der taberllarischen Form und könnte die mit Hilfe eines anderen Programms diese grafisch darstellen. Hierbei habe ich 2 verschiedene Programme in Aussicht.

Selbstverständlich gibt es viele andere Programme, bei denen man Datenmodelle modellieren kann. Doch unsere Vorentscheidung fiel auf Aris und die Möglichkeit mit Acces hat sich durch unsere Praktische Schulerfahrung ergeben. Letztendlich werde ich einfach mal beide Gegenüber stellen und werde feststellen welches sich für uns eignet.

Zum Schluss möchte ich noch anmerken, dass ich gestern mittendrin angefangen habe, alles in Zeilen und Spalten zu sehen...

In diesem Sinne !

Bildquellen: http://www.office-loesung.de/files/datenmodell.gif

http://www.ids-scheer.de/set/82/ARIS_Platform.png

Teil III Chronik eines angekündigten Freitodes

nospam@example.com (Der andere Hausarzt) — Wed, 10 Mar 2010 19:44:00 +0100

Der Suizidversuch
Ich hatte Walter Gensch ein Notrufsystem aufschwatzen können, bei dem er sich jeden Morgen telefonisch zu melden hatte. Rief er nicht an, fuhr jemand vom ambulanten Pflegedienst zu ihm und öffnete mit einem zu diesem Zweck deponierten Schlüssel, seine Wohnung und sah nach ihm.
So wurde Walter Gensch gefunden. Er hatte etwa dreißig Schlaftabletten auf einmal genommen, nicht ahnend, dass ich ihm eine Medizin verschrieben hatte, mit der es praktisch nicht möglich war, sich selbst zu töten. Dazu hatte er selbst den Zeitpunkt der Einnahme mit sieben Uhr morgens gewählt, um acht Uhr war sein Kontrollanruf fällig. Wollte Walter Gensch wirklich nicht mehr leben oder wollte er demonstrieren wie schlecht es ihm ging? Die Frage war für mich als Hausarzt schwer zu beantworten, spielte aber zunächst keine wichtige Rolle.

Missglückter Neustart
Für Herrn Gensch folgten sieben Wochen stationärer Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik, in denen er sich zunehmend stabilisierte, obwohl er selbst am Ende meinte, diese Zeit hätte ihm überhaupt nichts genützt. Er vermisste seine Frau und hatte Schmerzen, wo genau, konnte er nicht sagen, der Rücken, die Gelenke, alles tat weh.
Die in der Klinik verordneten Antidepressiva ließ er sich zwar von mir weiter verschreiben, ich kam aber ziemlich bald zu der Überzeugung, dass er sie nicht mehr einnahm. Die Einschätzung meines Patienten war bis hierher schon schwierig gewesen, wurde aber in der Folgezeit immer schwieriger.
Einerseits klagte er über Schmerzen, wollte aber keine stärkeren Medikamente, erst recht keine morphinartigen, weil die süchtig machen konnten. Ein des Lebens müder, Schmerz geplagter sorgte sich um Sucht?
Im Zwiespalt
Einerseits wollte Walter Gensch keine aufwändige medizinische Therapie mehr, sorgte sich aber um einen Leberfleck, dessen Harmlosigkeit ich ihm wieder und wieder bestätigen musste. Eines Tages hatte er einen Termin bei mir zum Fäden entfernen. Er hatte sich den Leberfleck bei einem Chirurgen entfernen lassen. Die Hautveränderung war tatsächlich harmlos gewesen, aber das war nicht das Entscheidende.
Walter Gensch erwartete nichts mehr von der Medizin, erschien aber mindestens einmal die Woche in meiner Sprechstunde, wenn nicht öfter. Das wäre noch mit Einsamkeit zu erklären gewesen, aber er verlangte darüber hinaus jedes Quartal mindestens drei oder vier Überweisungen zu irgendwelchen Spezialisten. Eines Tages erschien er bei mir und erzählte mir von einem Besuch bei einem Kniespezialisten, der ihm ein neues Knie einpflanzen wollte. Ich sollte nur bestätigen, dass er dafür gesund genug war und außerdem sollte ich ihm Nachhinein eine Überweisung ausstellen, damit er einen Teil der vierhundert Euro Privatrechnung nicht selbst tragen musste. Wir waren uns zuvor mehr als einmal einig geworden, dass seine Gesundheit so einen Eingriff nicht zuließ. Ganz zu schweigen von der psychischen und physischen Kraft, die man im Anschluss an so eine Operation bedurfte.
Wunsch zu sterben
So ging es viele Monate hin und her. Einerseits der Wunsch nach dem Sterben mit Standardsätzen wie „ach, wäre ich doch schon tot“ oder „warum kann ich nicht einfach sterben“ oder „am liebsten wäre ich jetzt bei meiner Frau“. Im selben Tenor der schriftlich verfügte Wunsch nach Minimaltherapie, andererseits immer wieder eingeforderte maximale Medizin.
Allein sieben verschiedene Augenoperationen ließ Walter Gensch über sich ergehen, von denen ich überzeugt war, dass keine einzige ihn weitergebracht hatte. Allenfalls die Operateure, aber das ist ein anderes Kapitel der Medizin.
Dann überraschte er mich mit einem neuen Gedanken: Ich sollte ihm beim Sterben helfen, und es sollte mein Schaden nicht sein. Er wollte eine Spritze von mir, aber seinen Töchtern sollte ich um Himmels Willen nichts davon erzählen.
Meine Überlegungen dazu: Dieser Mann hatte jedes Recht zu sterben. Das Jahr 2008 neigte sich dem Ende zu und er war 83 Jahre alt. Seine Schmerzen waren unerträglich und wurden zeitweise nur noch vom Grad seiner Depression übertroffen. Aber wollte er wirklich sterben? Oder war er im Grunde nur einsam?
Ich schlug einen Handel vor, mit dem ich genauso gut ein Eigentor schießen konnte. Aber Patienten erwarten eine Antwort von ihren Hausärzten. Die Situation um den Wunsch nach Sterben ist nicht so Schwarz oder Weiß, wie sie gern in den Medien dargestellt wird, dies kann man leicht aus dem bisherigen Text erkennen. Was hilft es dem Patienten, wenn ich sage: „So etwas mache ich nicht. Das ist verboten.“ Das weiß er selbst. Er will Hilfe und dafür bin ich als Arzt eigentlich da.
Ungewöhnlicher Handel
Mein Vorschlag war folgender: Der Patient sollte für ein Jahr in eine der besten Senioreneinrichtungen des Ortes ziehen. Wollte er nach diesem Jahr noch immer sterben, würde ich ihm dabei in irgendeiner Form helfen. Wie genau, sagte ich nicht, wusste ich auch nicht. Aktive Sterbehilfe kam für mich in diesem Fall aus vielerlei Gründen auch nicht in Frage.
Mein Hintergedanke war, dass sich das vorgeschlagene Seniorenwohnheim sehr stark um den sozialen Kontakt der älteren Herrschaften kümmerte. Meiner Meinung nach war Einsamkeit zentrale Problem in Walter Gensch‘ Leben. Zum anderen herrschte in dieser, wie in jeder anderen Wohneinrichtung für ältere Menschen, ein Mangel an männlichen Mitbewohnern. Drei Jahre nach dem Tod seiner Frau, war Walter Gensch vielleicht reif für ein neues Beziehungspflänzchen.
Sollte dieses Jahr auf Probe den gewünschten Erfolg bringen, war ich aus der Sache raus und dem Patienten wäre gedient. Sollte Walter Gensch allerdings nach wie vor von der Sehnsucht zu sterben beherrscht sein, hätte ich ein Problem. Aber wie sagt Sam Shem in seinem House of God so treffend? Der Patient ist der Kranke.
Walter Gensch wollte sich meinen Vorschlag durch den Kopf gehen lassen.

Fortsetzung folgt im nächsten Artikel dieser Reihe.
Zum Thema selbst bestimmtes Altern empfehle ich die Erzählung Spätvorstellung, geschrieben vom Autor dieses Blogs, erscheinen im Verlag Leben&Schreiben.

BSG: Strikte Trennung der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung

nospam@example.com (Sven Rothfuß) — Wed, 10 Mar 2010 18:49:00 +0100

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 28.10.2009 (Az.: B 6 KA 22/08 R) den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die Möglichkeit zur Erteilung von Genehmigungen zur ausnahmsweisen Erbringung und Abrechnung von Leistungen des jeweils anderen Versorgungsbereichs faktisch genommen.

In dem Verfahren begehrte ein als hausärztlich zugelassener Facharzt für Allgemeinmedizin die Berechtigung zur Erbringung und Abrechnung von chirurgischen Leistungen sowie von ambulanten und belegärztlichen Operationen. Der Allgemeinmediziner berief sich dabei zum einen auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, zum anderen auf den Sicherstellungsauftrag der KV sowie auf das verfassungsrechtlich verbürgte Grundrecht auf Berufsfreiheit. Der Gesetzgeber selbst habe das Prinzip der Trennung von fachärztlichen und hausärztlichen Leistungen in einigen Punkten - wie die Ausnahmeregelung des § 73 Abs. 1 Satz 3 SGB V belege - durchbrochen. Eine sachliche Rechtfertigung für eine Ungleichbehandlung von Allgemeinmedizinern gegenüber Kinderärzten oder Internisten, die zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten Versorgung nach § 73 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch eine Durchbrechung des Grundsatzes der Trennung des fachärztlichen und hausärztlichen Versorgungsbereiches erlaube, sei nicht zu erkennen. Die strenge Trennung der Versorgungsbereiche könne im Einzelfall auch zu Versorgungsdefiziten führen. Hierauf müsse mit Ausnahmeregelungen - auch zugunsten von hausärztlichen Allgemeinmedizinern - reagiert werden können.

Schon die vorinstanzliche Rechtsprechung des Sozialgerichtes Marburg und des Hessischen Landessozialgerichtes erteilten dem klägerischen Begehren eine Absage. Das BSG bestätigt nunmehr diese vorinstanzliche Rechtsprechung und schränkt damit den Handlungs- und Gestaltungsspielraum der KVen - im Ergebnis möglicherweise auch sicherstellungsgefährdend - ein.

Das BSG führt hierzu aus: Die Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in eine hausärztliche und in eine fachärztliche Versorgung stünde der Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für fachärztliche Leistungen durch einen Hausarzt entgegen. Die vom Gesetzgeber in § 73 Abs. 1 SGB V vorgegebene Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung sei im EBM entsprechend abgebildet. Die Leistungen, für die der Allgemeinmediziner eine Abrechnungsgenehmigung anstrebte, seien ausschließlich dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet. Der Allgemeinmediziner habe von der in § 73 Abs. 1a Satz 5 SGB V eröffneten Möglichkeit, die ausschließliche Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung zu beantragen, keinen Gebrauch gemacht. Die Erbringung und Abrechnung von Leistungen, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich zuzurechnen sind, sei hiernach ausgeschlossen. Der Allgemeinmediziner habe auch keinen Anspruch auf Gewährung einer Ausnahmeregelung. Diese Ausnahmen seien nämlich nur in sehr engen Grenzen vorgesehen. Das BSG zitiert in diesem Zusammenhang die Regelungen des § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V, des § 73 Abs. 1a Satz 1 SGB V und des § 73 Abs. 1a Satz 4 und 5 SGB V. Weitere Ausnahmen seien - auch unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten – nicht notwendig.

Auch die von den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge (BMV) formulierte sogenannte „Ergänzende Vereinbarung“, die als Anlage zu den BMV gefaßt worden ist, begründe keinen Anspruch des Allgemeinmediziners auf Gewährung einer Ausnahmeregelung. Denn die „Ergänzende Vereinbarung“ stelle keine eigenständige Rechtsgrundlage für eine solche Ausnahmegenehmigung dar. Schließlich sei auch aus dem Sicherstellungsauftrag der KVen ein Ausnahmetatbestand zur Gewährung der beanspruchten Abrechnungsgenehmigung nicht abzuleiten. Dies deshalb, weil es allein der Kompetenz des Bewertungsausschusses obliege zu bestimmen, welche Leistungen von Hausärzten erbracht und abgerechnet werden dürfen.

Mit dieser Entscheidung nimmt das BSG den KVen die nicht selten praktizierte Möglichkeit zur Gewährung von Abrechnungsgenehmigungen des jeweils anderen Versorgungsbereichs. Vor dem Hintergrund einer jedenfalls im ländlich geprägten Raum abnehmenden Arztdichte, zumal bei Fachärzten, erscheint das Urteil des BSG ohne positive Signalwirkung für die Versorgungswirklichkeit.

RA Sven Rothfuß
Fachanwalt für Medizinrecht
Dr. Halbe - RECHTSANWÄLTE
www.medizin-recht.com

Datenbanken-Doku

nospam@example.com (Tarik Özbicen) — Wed, 10 Mar 2010 11:49:00 +0100

Das Entity-Relationship-Modell besteht aus einer Grafik und einer Beschreibung der darin verwendeten Elemente (Dateninhalte und Datenstrukturen). Eine Entität ist ein identifizierbares Objekt der Wirklichkeit. Die Beziehung (Relationship) ist die Verknüpfung zwischen zweier oder mehreren Entitäten. Die dazugehörige Kardinalität legt fest, wie viele Beziehungen eine Entität haben kann.

Bsp.: "Praktikant kocht Kaffee" oder "Praktikanten kochen Kaffee".

Nun soviel zur Theorie aus der Schule. Wir benutzen noch die 2.7er Version von Oxid-Enterprise Edition und hierbei steht eine riesige Datenbank im Hintergrund. Bis jetzt nichts außergewöhnliches.

Meine Aufgabe bestand darin, die besagte Doku über unsere Datenbank zu erstellen. Dazu habe ich unseren phpMyAdmin-Bereich verwendet um alle Tabellen ausfindig zu machen. Diese habe ich zunächst einmal alle ausgedruckt. Auf diesen Ausdrucken befinden sich die Spaltennamen und andere Informationen. Ziel ist es nun, die Zusammengehörigkeit der Spalten in den verschiedenen Tabellen mit Hilfe einer Standard-Modellierung darzustellen. Klingt kompliziert - ist es aber nicht. Es erinnert eher an ineinander verschachteltes Memoryspiel.

Denn allein durch die Spaltennamen kann ich nicht die Beziehungen herausfinden. Mit der Suchfunktion von Mozilla Firefox kann ich irgendeinen Wert aus einer x-beliebigen Spalte nehmen und mein Glück in einer anderen Tabelle versuchen. Es kommt dann auch vor, dass ich schon durchleuchtete Tabellen wieder brauche. Ansonsten kann ich noch anmerken, dass mich dieser Job noch die gesamte restliche Woche beschäftigen wird.

In diesem Sinne...

Bildquellen: http://lots.uni-leipzig.de/images/tutorial/sql_guest/erm.jpg

http://www.teialehrbuch.de/Kostenlose-Kurse/Access-Professional-2003/images/462.jpg

Dauerhaft in Namibia arbeiten?

nospam@example.com (jonas) — Tue, 09 Mar 2010 13:20:00 +0100

Je länger ich nun hier in Namibia bin, desto mehr frage ich mich, ob ich denn auch für längere Zeit hier als späterer Arzt arbeiten könnte. Nicht umsonst wollte ich unbedingt eine Famulatur in einem afrikanischen Land machen, um eine andere Kultur und Lebensweise kennen zu lernen und eben auch eine ganz andere Medizin zu erfahren. In den zwei Wochen, die ich nun schon hier bin, ist mir hauptsächlich bewusst geworden, dass man eine Menge an Idealismus braucht, um hier dauerhaft zu arbeiten.

In Namibia selbst gibt es keine Möglichkeit, Medizin zu studieren. Somit gehen hier die meisten Namibier nach Kapstadt, um dort zu studieren. Die meisten kehren auch wieder zurück, um in ihrem eigenen Land zu arbeiten. Sicherlich haben diese eben eine große Bindung an ihr Land und ihre Kultur. Bei vielen habe ich jedoch festgestellt, dass sie über die Arbeitsbedingungen und die medizinische Versorgung frustriert sind. Südafrika, insbesondere Kapstadt, gilt als relativ fortschrittlich in der Medizin und lässt sich annähernd mit unserem Standard vergleichen. Somit haben also auch die Namibier in ihrem Studium ein anderes Versorgungssystem kennen gelernt.

Um hier also dauerhaft zu arbeiten, bedarf es eine Menge an Geduld und Hingabe. Hier sterben einfach viele Patienten, denen sehr gut geholfen werden könnte. Da es hier aber an der medizinischen Versorgung mangelt, muss man mit ansehen, wie einer nach dem anderen stirbt. Dies ist zum Teil verdammt quälend. Ich bin aber froh, auch solche Erfahrungen machen zu dürfen. Zum jetzigen Zeitpunkt kann ich auch sagen, kann ich es mir durchaus auch vorstellen kann, später in solch einem Land zu praktizieren, aber mein ganzes Leben könnte ich auch dies nicht durchhalten

Geschäftsprozesse

nospam@example.com (Tarik Özbicen) — Tue, 09 Mar 2010 11:53:00 +0100

Ja, ich hab nun weiter an unseren Geschäftsprozessen gearbeitet. Hierfür habe ich mir eine kleine Übersicht von meiner Kollegin aus der Supportabteilung gewünscht. Aus der kleinen Übersicht wurde ein gewaltiger Prozess, bei der sich viele kleine Fehler einschleichen könnten. Doch glücklicherweise habe ich eine sehr kompetente Kollegin aus der besagten Abteilung.

Nun zum wesentlichen:

Es geht darum mit Hilfe von Aris Geschäftsprozesse zu modellieren. Doch da nun Zeit vergangen ist, seit dem ich das gelernt bzw. gebraucht hatte, musste ich mich erstmal wieder einarbeiten. Ich musste zunächst wissen, welche Bedeutung die verschiedenen Symbole hatten.

Durch Hilfe des Internets habe ich nun wieder genau gewusst, wie ein Ereigniss und eine Funktion aussehen. Um ehrlich zu sein, habe ich die beiden verwechselt und den Rest hatte ich noch gut im Kopf. Anschließend musste ich mir Gedanken machen, an welchen Entscheidungsstellen sich die Wege trennen. Durch Hilfe von Operatoren konnte man diese Situation ganz gut darstellen.

Doch wie oben schon angedeutet, sind manche Geschäftsprozesse sehr überdimensioniert. Daher merkt man schnell die Vor- und Nachteile dieses Modells.

Vorteile:

übersichtliche, leicht lesbare Darstellung von ganzheitlichen, abteilungsübergreifenden Prozessketten
einfaches Erkennen von Schwachstellen

Nachteile:

Prozesse mit vielen Verzweigungen und Schleifen sind aufgrund der Spaltenanordnung schlecht darstellbar!
bei umfangreicheren Geschäftsprozessen geht die Übersichtlichkeit verloren

Sobald ich mehr Zeit gefunden habe, mich weiter damit auseinanderzusetzen, werde ich vll einen Mini-prozess hier abbilden können. Doch zuvor knöpfe ich mir erstmal den wahrscheinlich größten Geschäftsprozess vor.

In diesem Sinne...

Bildquellen: http://www.iwiki.de/wiki/images/d/d8/Begriffe.jpg

http://www.iwiki.de/wiki/images/3/31/VKD.jpg

Gesunde Ernährung für Ärzte

nospam@example.com (Medizynicus) — Tue, 09 Mar 2010 08:56:00 +0100

Also gut, nachdem Monsterdoc letztens aus dem Nähkästchen geplaudert hat, will ich auch mal mein Mampfverhalten an einem typischen Tag darstellen. Also:

06:30 - Tässchen Kaffee zum Wachwerden. Kein Brot mehr im Haus. Bäcker hat noch zu. Mist.
07:30 - Tässchen Kaffee zum Warmwerden (auf Station). Irgendwo liegt noch ein trockenes Brötchen von gestern herum.... nee, lieber doch nicht.
08:30 - Tässchen Kaffee beim gemütlichen Frühstück im Schwesternzimmer. Ist nochn Brötchen da für mich? Okay, ein halbes. Reichlich Butter und Marmelade drauf. Und noch ein Tässchen Kaffee zum Nachspülen.
11:30 - Tässchen Kaffee zwischendurch. Und die erste Omeprazol
14:01 - Kantine hat schon zu. Mittagessen fällt aus. Aus Frust erstmal ein Tässchen Kaffee auf Station
15:15 - irgendwer hat Kuchen mitgebracht. Drücke mir zwei Riesenstücke rein, im Stehen. Und dazu ein Tässchen Kaffee
16:00 - Briefe Diktieren. Dazu ein gemütliches, leckeres Tässchen Kaffee
17:00 - noch ein Tässchen Kaffee vor dem Heimgehen (nee, heute mal keine Überstunden !)
18:00 - Abendessen? Kühlschrank leer. Laden um die Ecke schon zu. Kein Bock, in die Stadt zu fahren zum großen Mega-Supermarkt der bis 8 Uhr auf ist. Also erstmal ein Bier
20:00 - Habe noch eine Tüte Chips gefunden. Mache ich vorm Fernseher auf. Und dazu noch ein Bier.
23:00 - Noch ein Bier um die nötige Bettschwere zu kriegen. Und eine zweite Omeprazol.

Medizynicus Arzt-Blog

Eine Mekka für deutsche Medizinstudenten

nospam@example.com (jonas) — Mon, 08 Mar 2010 16:26:00 +0100

Die Woche hat wieder stressig angefangen. Die Stationen sind alle verdammt voll. In jedem Zimmer liegen bis zu sieben Patienten. Die Neuaufnahmen wurden mit dem Chefarzt der Inneren durchgegangen. Dies war wirklich richtig lehrreich, denn er fragt sehr viel Wissen ab. Ich stelle jedoch fest, dass es echt schwer ist, wie eine Kanone alle wichtigen Symptome, Behandlungsschemata, Nebenwirkungen etc. wiederzugeben. Auch die Interns mussten viele Male passen, aber dennoch hat es Spaß gemacht.

Ansonsten sind hier im Krankenhaus mittlerweile nur noch deutsche Famulanten anzutreffen. Diese fallen hier natürlich besonders auf. Als ich vor zwei Wochen hier angefangen habe, waren wir zu zweit. Nun sind hier inzwischen fünfzehn Famulanten aus Deutschland. Natürlich ist es sehr schön und spannend sich gegenseitig auszutauschen, aber es wird langsam doch ein wenig voll. Ich bezweifle außerdem, dass hier die zuständige Sekretärin einen Überblick darüber hat. Jeder von uns kann hier kommen und gehen, wie es einem beliebt, ohne dass sich jemand darum schert. Mich würde echt interessieren, ob es in anderen Ländern auch so viele deutsche Famulanten auf einmal gibt, oder ob Windhoek einen Sonderfall darstellt, warum auch immer?

Teil II Chronik eines angekündigten Freitodes

nospam@example.com (Der andere Hausarzt) — Sun, 07 Mar 2010 09:22:00 +0100

Der Anfang vom Ende
(wenn Sie Teil 1 Vorbemerkung lesen möchten, siehe Artikel vom 03.03.2010)
Walter Gensch war 81 Jahre alt als er im Frühjahr 2006 seine Frau verlor. Das Ehepaar Gensch lebte bis dahin in der typisch symbiotischen Gemeinschaft vieler älterer Leute, die im Alter noch ihren Wohnort wechseln. Sie waren auf sich allein gestellt und ließen selbst wenig Kontakt nach außen zu. Zudem hatten sie ständig das Gefühl als Zugereiste angesehen zu werden, die nicht in die Kleinstadt gehörten, in der sie nun lebten. Obwohl sie seit 15 Jahren dort wohnten.
Andererseits waren sie sich selbst genug. Alle ehemaligen Freunde und Bekannten lebten in Hamburg und waren, wie sie selbst, nicht mehr mobil genug, sich noch gegenseitig zu besuchen, oder es fehlte am nötigen Elan. Die beiden Töchter des Ehepaares Gensch lebten in eigenen Familien, jeweils über dreihundert Kilometer entfernt. Sie besuchten ihre Eltern mit einer Frequenz von etwa sechs Besuchen im Jahr, was immer mit zeitlichem und organisatorischem Aufwand verbunden war.

Tod der Ehefrau
Als Erika Gensch starb, verlor ihr Ehemann Walter nicht nur seine geliebte Ehefrau, sondern auch den einzigen Menschen, mit dem er regelmäßig sprach oder etwas unternahm. Er verlor die Frau, mit der er in die Stadt spazierte, die sich um ihn kümmerte oder um die er sich zu kümmern hatte und mit der er streiten konnte.
Walter Gensch war Witwer, plötzlich und unerwartet, im Alter von 81 Jahren. Obwohl seine Frau noch zwei Jahre älter war als er und wesentlich kränker, hatte keiner von beiden damit gerechnet, eines Tages allein in der Welt zu stehen. Dafür gab es keinen Plan.
Walter Gensch wurde von einer Welle der Trauer erfasst, die ihn vollkommen aus der Bahn warf. Er war nicht nur traurig, er war traurig und einsam. Dieser Zustand dauerte an. Die Zeit heilte seine Wunden nicht. Ein Jahr später war er noch genauso tieftraurig wie kurz nach dem Tode seiner Erika. Die Trauer begann längst sich zu verselbstständigen und verstärkte seinen ohnehin vorhandenen Hang zur Schwermut. Akademisch betrachtet wandelte er auf dem schmalen Grat zwischen einer mittelschweren und schweren Depression. Manchmal war er kaum noch in der Lage seinen Alltag zu bewältigen. Walter Gensch wollte sterben, starb aber nicht. Er verlor an Gewicht, weil er weder kochen noch essen mochte. Seine Kleidung war nicht mehr von einwandfreier Sauberkeit und gelegentlich roch man, dass er seine Körperhygiene vernachlässigte.
Kranke Seele, kranker Körper
Dazu geschah ihm, was in der Altersdepression häufig geschieht: Bereits vorhandene Schmerzen verstärkten sich. Sein Rücken, sein Nacken, der Kopf und die Gelenke schmerzten mit zunehmender Intensität. Statt im Nachtschlaf für wenige Stunden Entspannung zu finden, quälte er sich wach im Bett, weil er nicht schlafen konnte.
Walter Gensch ließ sich von mir, seinem Hausarzt, unter gutem Zureden Schmerz- und Schlafmittel verschreiben, Antidepressiva oder gar eine Gesprächstherapie verweigerte er.
Nach etwa eineinhalb Jahren der Einsamkeit, im Herbst 2007, in einer Phase leidlicher psychischer Stabilisierung, entschloss Walter Gensch sich zu einem Umzug in eine andere Wohnung. Dort sollte alles besser werden. Die Erinnerung an seine Frau würde nicht in jeder Nische lauern. Dazu lag seine neue Wohnung im Parterre, außerdem war sie preiswerter, obwohl sie sogar ein bisschen größer war als die alte Wohnung. Allerdings spielte Geld im Leben von Walter Gensch keine entscheidende Rolle.
Fehler in der Lebensorganisation
An dieser Stelle passierten gleich mehrere Fehler auf einmal, die auch durch den Hausarzt nicht zu verhindern waren. Der Umzug geschah nicht zur besseren Versorgung, also etwa hin zu irgendeiner Form der Betreuung. Mit dem Umzug verließ Walter Gensch das Zentrum der Kleinstadt und zog in die Peripherie. Mit dem Umzug in die Peripherie entfernte sich Walter Gensch nicht nur von allen Versorgungsstellen, wie Einkaufsmöglichkeiten, Apotheken, Banken und Ärzte, sondern er trieb seine ohnehin quälende Einsamkeit noch voran. In der alten Wohnung konnte er wenigstens theoretisch vor die Tür treten und war in der Stadt unter Leuten. Statt sich zu verkleinern, da er bereits mit der Pflege der alten Wohnung überfordert war, wurde die neue Wohnung noch größer.
Walter Gensch war jetzt traurig, einsam, überfordert und zusätzlich fremd in seiner Umgebung. Seine Töchter erhöhten zwar die Besuchsfrequenz, aber ein Angebot in die Nähe einer seiner beiden Töchter zu ziehen, lehnte Walter Gensch mit dem Verweis auf die Grabstelle seiner Ehefrau ab. Nebenbei gesagt, hätte das die Situation auch nicht vereinfacht.
Thema Patientenverfügung
Neben vielen anderen Aspekten einer zwar von Sympathie getragenen, aber schwierigen Patient-Arzt-Beziehung zwischen Walter Gensch und mir, kam immer häufiger das Thema Patientenverfügung auf den Tisch. Walter Gensch wollte möglichst bald sterben und nicht durch intensiven medizinischen Einsatz daran gehindert werden. Schließlich wurde eine Variante der Patientenverfügung verfasst, die nur die nötigste Pflege und eine großzügige Schmerztherapie noch zuließ. Die Grundzüge seiner Verfügung wollte Walter Gensch auch für den Zustand des klaren Bewusstseins angewandt wissen. Das hieß, ich sollte als Hausarzt nur noch Untersuchungen und Therapien durchführen, die das Leben erträglicher gestalteten, es aber nicht verlängerten.
Daraus ergaben sich einige gravierende Konsequenzen. Beispielsweise war Walter Gensch Hypertoniker (Bluthochdruck), litt aber nicht darunter. Er verlangte also von mir die Blutdrucktabletten abzusetzen. Als Hausarzt sehe ich bei einem, zu diesem Zeitpunkt 82-jährigen, jedes Recht, dies zu verlangen und entsprach nach eingehender Beratung des Für und Wider den Wünschen des Patienten. Am Ende blieben die Schmerztherapie und die Mittel gegen Herzschwäche, die ich so veränderte, dass eine gewisse Bluthochdrucktherapie darin enthalten war. Dazu kamen Schlaftabletten, die Walter Gensch ohne mein Wissen zu sammeln begann, bis er meinte genügend zusammenzuhaben.
Fortsetzung folgt im nächsten Artikel dieser Reihe.
Zum Thema „Selbstbestimmtes Altern“ empfehle ich die Erzählung Spätvorstellung, geschrieben vom Autor dieses Blogs, erscheinen im Verlag Leben&Schreiben

Hartz IV macht nicht glücklich

nospam@example.com (Der andere Hausarzt) — Fri, 05 Mar 2010 15:36:00 +0100

Viele meiner Artikel beruhen einzig auf der Erfahrung als Hausarzt. Die hausärztliche Sicht ist mir in diesem Fall ganz besonders wichtig. Ich betone das, weil ich kein Interesse daran habe, auf dieser Blogseite parteipolitische Meinungen breitzutreten oder ideologische Sträuße zu fechten. Es geht mir um die ärztliche Sicht zu diesem Thema. Wir Hausärzte haben, im Gegensatz zur Berufsgruppe der Politiker, jeden Tag Gelegenheit zu sehen, wie das Leben derjenigen läuft, die nicht zu den Begünstigten zählen.
Aus zweierlei Gründen:
1. Aus Gründen der Versorgung. Bei älteren, nicht mehr gesunden Arbeitslosen, die keine Aussicht mehr darauf haben, einen Arbeitsplatz zu finden, wird oftmals ausgelotet, welcher Weg in die Existenzsicherung gangbar ist. In diesen Fällen stellt sich die Frage, ob nach Krankengeld und/oder Arbeitslosengeld, Hartz IV die Zukunft ist oder eine Form von Rente. Der Hausarzt spielt in diesen Entscheidungsprozessen eine Rolle.
2. Aus medizinischen Gründen. Weil es Menschen nicht glücklich und zufrieden macht, wenn sie von der letzten Unterstützung, die ihnen der Staat zu bieten hat, leben müssen. Hier geht es nicht in allererste Linie um die Höhe der Bezüge, sondern um die Tatsache, dass man ohne Hilfe des Staates nicht für sich und seine Familie sorgen kann. Wer nicht glücklich und zufrieden ist, wird er leichter krank und geht zum Hausarzt.

Junge Langzeitarbeitslose leiden dabei anders als ältere.
Der ältere, der sein Leben lang gearbeitet hat, aber mit Anfang oder Mitte fünfzig arbeitslos wird und keine neue Stelle mehr bekommt, empfindet Hartz IV als demütigend. Scham und Angst sind Gefühle, die in diesem Zusammenhang sicher eine größere Rolle spielen, als Lebensgenuss auf der faulen Haut.
Beim jungen Hartz-IV-Empfänger stehen eher die Gefühle Perspektivlosigkeit und Desillusion im Vordergrund. Ein Gefühl, das sich verselbstständigen und in Depression oder andere Krankheitsbilder führen kann. Je länger diese Art Perspektivlosigkeit besteht, um so geringer die Chance, Betroffene wieder in ein normales Arbeitsleben zu integrieren.
Ausnahmen sind nicht die Regel
Es ist ein Fehler zu glauben, dass die Mehrheit der Harzt-IV-Empfänger ihr Leben auf der faulen Haut liegend genießen. Wie überall gibt es Ausnahmen, aber die Ausnahmen sind nicht die Regel.

Populistische Forderungen, diese Personengruppe zu einer Art Reservearmee zu formen, helfen gewiss nicht weiter. Schnee schaufeln, Innenstadt fegen, öffentliche Rabatten pflegen oder Ähnliches zu fordern, ruft zwar ausgiebiges Kopfnicken an Stammtischen hervor, übersieht aber, das so etwas nicht ohne Probleme ist. Gerade Politiker, die sich mit komplizierten Verwaltungsvorgängen bestens auskennen, sollten das wissen. Wer sollte denn bestimmen, wer zum Schneeschaufeln geeignet ist? Wie sähe so ein Bereitschaftsdienst technisch aus? Wer führt die Leute und weist sie ein? Und wird Hartz IV dadurch würdiger, wenn deren Empfänger zu Menschen werden, die als letztes Glied einer Kette, anderen den Schnee (oder Dreck) wegräumen? Womöglich ohne Rechte und ohne Tarife. Mag sein, dass so einer Idee etwas Gutes anhaftet, aber hatte nicht auch der Autobahnbau seinerzeit sein Gutes?
Wie wohl jeder Mensch, ärgere ich mich gelegentlich über Leute, die immer irgendwie ohne zu arbeiten durchkommen. Vielleicht geht es Herrn Westerwelle auch so. Aber ein Mann wie der Außenminister sollte genug Verstand besitzen, zu wissen, dass es nicht nur eine Last ist, zu jeder Zeit angemessen bezahlt, hart arbeiten zu dürfen. Es ist auch und vor allem ein Privileg.
Ein Tipp im Umgang mit der Minderheit der „faulen Socken“ nicht nur für Herrn Westerwelle: Fragen Sie sich, wenn Sie sich ärgern, ob Sie allen Ernstes, mit demjenigen, über den Sie sich gerade ärgern, tauschen möchten. Die Mär der glücklichen Hartz-IV-Empfänger ist und bleibt eine Mär.