Ich bin Klempner von Beruf...

Ernährungsphysiologisch betrachtet ist der Mensch ein "Allesfresser". Sein Verdauungstrakt und Stoffwechsel sind nur bedingt dafür geeignet, sich rein pflanzlich und noch weniger von Rohkost zu ernähren. Wir haben weder einen Pansen, noch drei Mägen und sind keine Wiederkäuer. Trotzdem können wir uns weitgehend problemlos (ovo-lakto) vegetarisch und mit etwas Aufwand sogar vegan ernähren, ohne Mangel zu erleiden. Ob dies gesünder ist als eine ausgewogene Mischkost ist wissenschaftlich betrachtet unklar.

Der Entschluss, auf Fleisch oder sogar ganz auf tierische Produkte zu verzichten, ist für viele ein moralischer. Eine Entscheidung gegen das Töten von Tieren, Massentierhaltung und die damit verbundenen Probleme. Eine Haltung, die ich zwar nicht teile, aber gut nachvollziehen kann und respektiere. Chucun à son goût.

Aber sind Vegetarier/Veganer deshalb besere, weil moralisch intergere Menschen?

Kürzlich wurde ich in der Fußgängerzone einer Deutschen Großstadt von engagierten jungen Leuten angesprochen, die für eine vegane Ernährung demonstrierten und relativ offensiv versuchten, Passanten davon zu überzeugen, sich ihnen anzuschließen, indem sie an ihr Gewissen appellierten. Solche Missionierungsarbeit ist mir suspekt. Denn genauer betrachtet unterscheiden sich Veganer und Fleischesser meiner Meinung nach moralisch nicht.

Pflanzen sind auch Lebewesen: Sie wachsen, vermehren sich sexuell (Bestäubung), bekommen Nachwuchs (Früchte/Samen), können krank werden, auf äußere Einflüsse reagieren (nach dem Licht wachsen, im Falle der Venusfliegenfalls schnell bewegen) und sogar kommunizieren (bestimmte kranke Bäume versenden Botenstoffe durch die Luft, die Artgenossen anregen, sich gegen die Krankheit besser zu schützen). Im Unterschied zu Tieren können Pflanzen nur nicht schreien und weglaufen. Sie sehen auch nicht süß aus und regen eher selten zum Streicheln und Schmusen an.

Macht die Tatsche, das sie sich von unserer (tierischen) Lebensform auf den ersten Blick grundlegend unterscheiden, sie zu minderwertigem Leben? Ich behaupte: nein! Wenn man eine Pflanze erntet, kocht und verspeist, tötet man sie. Das Essen eines Apfels könnte man provokativ mit Lammfleisch vergleichen, ein Weizenfeld mit Massentierhaltung. Warum ist das Töten einer Pflanze moralisch weniger verwerflich als das Schlachten eines Tieres? Nur weil uns Pflanzen fremder sind, wir sie nicht verstehen? In beiden Fällen wird zum Zweck unserer Ernährung Leben vernichtet. 

Food for thought... 

Die roboterunterstützte laparoskopische radikale Prostatektomie mit dem Da-Vinci-System ist en vogue. Unter dem Oberbegriff minimal-invasive Chirurgie und Modernität wird hier geworben und geschwärmt, dass man meinen könnte, diese Methode sei das Non-plus-ultra der Urologie. Jede Abteilung, die etwas auf sich hält, hat einen Roboter oder will einen anschaffen.

Doch wie sehen die Fakten aus?

Ein Da Vinci kosten in der Anschaffung etwa €1,5 Mio. Euro, hinzu kommen – je nach Gebrauch – zwischen €150.000 und €250.000 jährliche Wartungskosten sowie Zusatzkosten für die Spezialinstrumente, welche einen eingebauten Chip haben, welcher die Instrumente nach zehnmaligem Einsatz aus "Sicherheitsgründen" deaktiviert. Dafür bietet die Herstellerfirma Intuitive Surgical einen technischen Rund-um-die-Uhr Support an 365 Tagen im Jahr, der garantiert, dass das Gerät im Falle eines Defektes schnellst möglich wieder einsatzfähig ist. Zusammen entstehen für die Klinik pro Eingriff mindestens €1.000 Mehrkosten, welche häufig an den Patienten weitergereicht werden, d.h. wer mit dem Roboter operiert werden möchte, muss zuzahlen.

Der Roboter führt während dem Eingriff die Instrumente und wird über eine Konsole fernbedient, an der der Operateur ein 3D-Bild auf dem Monitor sieht. Die Instrumente haben ähnlich viele Freiheitsgrade wie die menschliche Hand, so dass z.B. die laparoskopische Naht einfacher ist als beim konventionellen endoskopischen Operieren.

Das ist die wirtschaftliche und technische Seite. Medizinisch-wissenschaftlich sieht die Datenlage so aus: Es gibt eine Lernkurve, während der die Operationszeiten (teils deutlich) länger sind als beim offen-chirurgischen Operieren. Wer als Operateur die Methode beherrscht, kann damit in Bezug auf das onkologische Outcome, die Kontinenzrate und den Potenzerhalt wahrscheinlich Ergebnisse erzielen, die gerade mal so gut sind wie bei der retropubischen radikalen Prostatektomie. Der durchschnittliche intraoperative Blutverlust ist geringer. Die extreme Kopftieflage kann – insbesondere bei stark adipösen Patienten – zu Problemen bei der Narkose führen. Die Patienten haben postoperativ etwas weniger Wundschmerzen. Der postoperative stationäre Aufenthalt kann verkürzt werden (sofern dies bei drohender Kürzung der DRG wegen Unterschreitung der Mindestverweildauer erwünscht ist).

Interessanter Weise hat eine interne Untersuchung der Martini-Klinik, Hamburg, welche in Deutschland führend bei der roboterunterstützten laparoskopischen radikalen Prostatektomie sein dürfte, gezeigt, dass postoperativ gerade bei diesen Patienten die höchste Unzufriedenheit herrscht, was wahrscheinlich auf völlig überzogene und unrealistische präoperative Erwartungen zurückzuführen ist. Denn viele Patienten wollen unbedingt genauso operiert werden.

Der Roboter ist nicht besser als die offene Operation, auch wenn dies oft behauptet wird.

Genau genommen, gibt es daher nur einen Grund auf den Da-Vinci-Zug aufzuspringen: Und das ist Marketing! Doch dieser positive Effekt dürfte nur von vorübergehender Dauer sein, da die Zahl der Roboter stetig steigt, weil keiner den Anschluss verpassen möchte. Wenn aber jeder einen hat, ist es nichts Besonderes mehr.

Abschließend sei noch gesagt, dass unser Prostatakarzinomzentrum natürlich auch die Anschaffung eines Roboters wünscht/plant... 

Vor einiger Zeit habe ich an dieser Stelle einen kritschen Blogeintrag zum Thema Nahrungsergänzungspräparate veröffentlich, der teils kontroverse Reaktionen hervorgerufen hat.

Neue Studien haben nun gezeigt, dass die unkritische Einnahme von Vitaminen und Spurenelementen (z.B. Betacarotin, Vitamin C oder E, Selen), anders als oft postuliert, nicht nur die in sie gestellten Erwartungen nicht erfüllt hat, sondern sogar das Karzinomrisiko erhöhen kann. Entsprechende Hinweise gibt es für das Mamma- und Prostatakarzinom.

So gilt auch ein erniedrigter Vitamin-D-Spiegel als Riskofaktor. Eine genaue Analyse der vorliegenden Daten lässt jedoch noch keine abschließende Bewertung zu, da häufig weitere Co-Faktoren vorliegen.

Ich bleibe daher bei meiner Meinung, dass diese Präparate in aller Regel überflüssig sind. 

Literatur:

Adam O. Schützt Selen vor Krebs? Dtsch med Wochenschr 2011; 136: 1709-1709

J.E. Manson JE et al. Vitamin D and Prevention of Cancer – Ready for Prime Time? N. Engl. J. Med. 2011; 364: 1385-1387

Die radikale Tumornephrektomie gilt vielerorts (zumindest außerhalb der Urologie) immer noch als Standard in der operativen Therapie des Nierenzellkarzinoms. Eine Tumorenukleation oder Nierenteilresektion wurde früher nur bei imperativer Indikation empfohlen, also bei drohender terminaler Niereninsuffizienz, z.B. aufgrund einer Einzelniere.

Die onologischen Ergebnisse dieser Patienten waren jedoch in der Nachsorge so gut – die Rezidivraten unterschieden sich nicht wesentlich von denen der Nephrektomie –, dass man in den letzten Jahren zunehmend dazu überging, den organerhalt auch bei allen kleinen Tumoren (bis 4 cm Durchmesser) anzustreben. Inzwischen hat dieses Vorgehen bei elektiven Eingriffen sogar den Weg in die aktuellen Leitlinien der europäischen Fachgesellschaft EAU gefunden.

Es mehren sich jedoch die Publikationen, dass ein Organerhalt auch bei größeren, lokal begrenzten Tumoren bis und sogar über 7 cm Durchmesser durchführbar ist, ohne die tumorspezifischen Überlebensraten und Lokalrezidivraten zu kompromitieren. Auch die Komplikationsraten sind nicht wesentlich höher als bei der Tumornephrektomie. Vorteil ist vor allem der erhalt der Nierenfunktion und damit eine geringere postoperative Morbidität.

Letztlich scheint es daher vertretbar, eine Nierenteilresektion immer dann anzustreben, wenn sie technisch machbar ist. Natürlich muss der Patient bei der Aufklärung darüber informiert werden, dass ein Organerhalt in keinem Fall garantiert werden kann, da sich immer Situationen ergeben können, die eine Nephrektomie unumgänglich machen.

Nachtrag:

In einem in der aktuellen Ausgabe der European Urology veröffentlichten Editorial geht der Autor sogar soweit, dass er die radikale Tumornephrektomie als Kunstfehler ansieht, sofern ein Organerhalt technisch möglich und sicher gewesen wäre. (Stief CG. If a Partial Nephrectomy Could Be Done Safely for a Renal Tumor, Would Radical Nephrectomy Be Considered Malpractice? Eur Urol 60 (2011): 463-67)

Wer in den U.S.A einen Arzt aufsucht, der wird in seinem Sprechzimmer mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Wand finden, an der aufwendig gerahmt die College- und Universitäs-Diplome, Facharztzeugnisse, Mitgliedsurkunden von Fachgesellschaften und Ähnliches zur Schau gestellt werden. Und man muss sagen, das Diplom einer Medical School macht optisch deutlich mehr her als ein Deutsches Staatsexamenszeugnis. Man bezeichnet diese Wand als "vanity wall".

Neuerdings gibt es etwas vergleichbares in Deutschen Krankenhäusern: Dort hängen die diversen Zertifikate, die Klinik und Fachabteilungen mühsam und teuer erworben haben (z.B. Qualitätsmanagement, Fachzentren etc.). Man verspricht sich davon natürlich einen Wettbewerbsvorteil gegenüber den anderen Häusern der Region. Dieser ist jedoch in der regel nur von kurzer Dauer. Die Erfahrung hat gezeigt, dass die benachbarten Kliniken unter dem Konkurenzdruck schnell nachziehen und sich ebenfalls zertifizieren lassen.

Die Vorteile für den einzelnen Patienten sind fraglich...