Medizinrecht im Überblick

Hat sich ein Arzt eines Verhaltens schuldig gemacht, aus dem sich seine Unzuverlässigkeit oder Unwürdigkeit (§ 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 Bundesärzteordnung - BÄO) zur Ausübung des Arztberufs ergibt, kann dies zum Entzug der Approbation führen (§ 5 Abs. 2 BÄO). Der Approbationswiderruf erfolgt durch die nach Landesrecht zuständige Behörde des Bundeslandes, in dem der ärztliche Beruf ausgeübt wird oder zuletzt ausgeübt worden ist (§ 12 Abs. 4 S. 1 BÄO).

Die Bundesärztekammer führt hierzu aus, daß unzuverlässig im Sinne des § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 BÄO ist, wer nach seiner Gesamtpersönlichkeit keine ausreichende Gewähr für eine ordnungsgemäße Berufsausübung bietet. Es müssen Tatsachen vorliegen, die die Annahme rechtfertigen, der Arzt werde in Zukunft die berufsspezifischen Vorschriften und Pflichten nicht beachten. Ausschlaggebend für die Prognose der Zuverlässigkeit ist die Würdigung der gesamten Persönlichkeit des Arztes und seiner Lebensumstände.

Unwürdig ist hiernach, wer durch sein Verhalten das zur Ausübung des ärztlichen Berufes erforderliche Ansehen und Vertrauen bei der Bevölkerung nicht besitzt. Der Arzt muß also langanhaltend in gravierender Weise gegen seine Berufspflichten verstoßen haben, so daß er nicht mehr das Ansehen und das Vertrauen besitzt, das für die Ausübung seines Berufs unabdingbar nötig ist. Bezüglich der Beurteilung der Unwürdigkeit stellen Gerichte u.a. auf das durch die Berichterstattung in der Öffentlichkeit zerstörte Ansehen und Vertrauen des Arztes in der Bevölkerung ab.

Vor diesem Hintergrund haben Gerichte immer wieder über Fragen des Approbationswiderrufs zu entscheiden:

1.
So entschied das Oberverwaltungsgericht Lüneburg jüngst, daß ein Arzt, der zugleich ein „notorischer“ Steuersünder ist, zur Ausübung des Arztberufs unwürdig sei [Beschl. v. 04.12.2009, Az. 8 LA 197/09]. Der Entzug der Approbation wurde als rechtmäßig erachtet. Im zugrundeliegenden Fall hatte der Arzt über einen Zeitraum von zehn Jahren einen Steuerrückstand von beinahe 900.000 € auflaufen lassen, indem er erhebliche Teile seines Praxiseinkommens beim Finanzamt nicht angegeben hatte. Dieser Umstand berechtigt nach den Ausführungen des Gerichts zum Widerruf der Approbation. Dies gelte auch vor dem Hintergrund, daß Steuerdelikte zwar nicht gegen die Gesundheit der Patienten gerichtet sind und daher nicht in jedem Fall zum Widerruf der Approbation berechtigen. Wenn sich der Arzt aber im eigenen finanziellen Interesse in einem solchen Maße auch über strafbewehrte, im Interesse der Allgemeinheit bestehende Bestimmungen hinwegsetze, daß er schon deshalb als Arzt untragbar ist, könne die Approbation entzogen werden. Bei einer Steuerhinterziehung über einen Zeitraum von zehn Jahren und in einer solchen Höhe fehle es am notwendigen Vertrauen in die vorrangig am Wohl der Patienten und nicht an der eigenen finanziellen Lage orientierten ärztlichen Berufsausübung.

2.
Über die Rechtmäßigkeit der Anordnung der sofortigen Vollziehung eines Approbationswiderrufs durch die zuständige Behörde hatte jüngst das Bundesverfassungsgericht zu entscheiden [Beschl. v. 23.11.2009, Az. 1 BvR 2709/09]: Im zugrundeliegenden Fall hatte das Verwaltungsgericht Karlsruhe einem Arzt wegen Unwürdigkeit die Approbation entzogen und dabei die sofortige Vollziehung des Widerrufs angeordnet. Hiergegen wandte sich der Arzt mit einer Verfassungsbeschwerde. Das Bundesverfassungsgericht erachtete die Beschwerde für zulässig und begründet und setzte daher die sofortige Vollziehung des Widerrufs der Approbation vorläufig aus.
In der Sache verwies das Gericht darauf, daß die Interessen eines Arztes, dessen Approbation wegen Unwürdigkeit widerrufen werden soll, schwerer wiegen als das Interesse der Allgemeinheit am Vertrauen in die Ärzteschaft. Dies gelte jedenfalls dann, wenn – wie im vorliegenden Fall - keine Gefährdung der Patienten des betroffenen Arztes im Raum stehe und eine Wiederholungsgefahr zu verneinen sei. Angesichts der nahezu sicher bevorstehenden Praxisaufgabe, die im Fall des sofortigen Widerrufs der Approbation bevorstünde, müßten die Interessen der Allgemeinheit auch vor dem Hintergrund der Frage zurückstehen, ob das durch einen Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit geschützte Vertrauen in die Ärzteschaft ein Gemeinwohlinteresse ist, dessen Bedeutung in angemessenem Verhältnis zur Schwere des Eingriffs steht.
Das Gericht stärkte damit die Position des Arztes; es setzte jedoch nur die vorläufige Entziehung des Widerrufs aus. Über die Rechtmäßigkeit des Approbationswiderrufs hatte das Bundesverfassungsgericht in dem Beschluß indes noch nicht zu entscheiden. Die diesbezügliche Entscheidung des Fachgerichts bleibt abzuwarten.

3.
Ähnlich war auch die Interessenlage in einem Verfahren, in welchem das Sächsische Oberverwaltungsgericht zu entscheiden hatte [OVG Sachsen, Beschluß v. 23.11.2009, Az. 4 B 446/09]: Hier war dem Arzt die Approbation wegen Verdachts des sexuellen Mißbrauchs unter Ausnutzung eines Behandlungsverhältnisses entzogen und gleichzeitig die sofortige Vollziehung angeordnet worden. Sodann wurde das Strafverfahren in dieser Sache jedoch wiederaufgenommen und eine erneute Hauptverhandlung angeordnet. Dies galt es nach Auffassung des Oberverwaltungsgerichts zu berücksichtigen. Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs des Arztes gegen den Approbationswiderruf wurde daraufhin wiederhergestellt. Auch hier hat dieser Beschluß zur Folge, daß der Arzt vorläufig weiterhin tätig werden kann, dies jedoch ggf. nur bis zur endgültigen Entscheidung über die Rechtmäßigkeit des Approbationswiderrufs.


RA Sven Rothfuß
Fachanwalt für Medizinrecht
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Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat in einer Entscheidung vom 04.11.2009 (S 2 KA 108/09) einem Gynäkologen, der fälschlicherweise Krebsvorsorgeuntersuchungen bei verschiedenen Patientinnen zweimal jährlich abgerechnet hatte, zum Teil Recht gegeben.

Die KV Nordrhein strich bei einem Gynäkologen mit Bescheid vom 28.10.2008 in verschiedenen Behandlungsfällen jeweils den zweiten Ansatz der GOP 157 EBM (a.F.) bzw. der GOP 01730 EBM innerhalb eines Jahres. Die sachlich-rechnerischen Berichtigungen erstreckten sich auf die Quartale III/03 bis IV/04. Der im Verfahren betroffene Gynäkologe bestritt die materiell-rechtliche Richtigkeit der vorgenommenen Streichungen nicht. Denn tatsächlich können Krebsvorsorgeuntersuchungen bei Frauen lediglich einmal jährlich abgerechnet werden. Dies ergibt sich aus dem Zusammenspiel der GOP 157 EBM (a.F.) bzw. der GOP 01770 EBM mit der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie. Der Gynäkologe vertrat in dem Verfahren jedoch die Auffassung, daß die Honorarrückforderung der KV Nordrhein verjährt, jedenfalls verwirkt sei. Zwischen den betroffenen Quartalen III/03 bis IV/04 und dem Berichtigungsbescheid vom 28.10.2008 lägen zum Großteil mehr als vier Jahre.

Das SG Düsseldorf stellte in dem Verfahren fest, daß sich der Berichtigungsbescheid vom 28.10.2008 u.a. auf Quartale erstreckt, für die die Ausschlußfrist von vier Jahren für sachlich-rechnerische Berichtigungen nicht gewahrt sei. So datiere der Abrechnungsbescheid für das Quartal II/04 vom 25.10.2004, während der Berichtigungsbescheid vom 28.10.2008 datiere. Für die Quartale III/03 bis II/04 sei daher für die Rückforderung die 4-Jahres-Frist nicht eingehalten worden. Eine Rückforderung außerhalb dieser 4-Jahres-Frist käme dann allenfalls noch nach § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X in Betracht. Hiernach könnte sich der Gynäkologe nicht auf Vertrauensschutz berufen, soweit er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder in Folge grober Fahrlässigkeit nicht kannte. Das SG Düsseldorf vermochte eine grobe Fahrlässigkeit beim abrechnenden Gynäkologen jedoch nicht zu erkennen. Von grober Fahrlässigkeit sei nur dann auszugehen, wenn die gebotene Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt worden sei. Zwar könne davon ausgegangen werden, daß der Gynäkologe Kenntnis davon hatte, daß Frauen lediglich eine jährliche Anspruchsberechtigung auf Krebsfrüherkennungsuntersuchungen haben. Allerdings ergäbe sich diese zeitliche Anspruchslimitierung aus der Leistungslegende der GOP 157 EBM a.F. bzw. GOP 01770 EBM nicht unmittelbar, sondern lediglich über den Verweis auf die Krebsfrüherkennungs-Richtlinie. Eine Vielzahl von beim SG Düsseldorf anhängigen Verfahren zu gleichgelagerten Sachverhalten zeige, daß einige Gynäkologen mit dem Zusammenspiel der einschlägigen GOP einerseits und der Krebsfrüherkennung-Richtlinie andererseits ihre Verständnisschwierigkeiten gehabt haben dürften. Zwar habe der betroffene Gynäkologe vorliegend sicherlich fahrlässig, nicht jedoch grob fahrlässig in dem für eine Rückforderung nach § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X erforderlichen Sinne gehandelt.

Das SG Düsseldorf hat die Berufung zum Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen zugelassen.


RA Sven Rothfuß
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Ein Notarzt macht sich einer Berufspflichtverletzung schuldig, wenn er Minderjährigen nicht altersangemessene Medikamente verabreicht. Eine Berufspflichtverletzung ist ebenfalls darin zu sehen, daß der Notarzt den Patienten nach der Behandlung nur unzureichend überwacht. Schließlich besteht auch für den Notarzt eine umfassende Aufklärungspflicht – unterläßt er die Aufklärung über Medikation, Nebenwirkungen sowie Behandlungsalternativen, verstößt er gegen diese Pflicht.

Über diese mehrfache Berufspflichtverletzung hatte das Landesberufungsgericht für Heilberufe Nordrhein-Westfalen (Urt. v. 23.09.2009, Az. 6t A 2159/08) zu entscheiden. Im zugrundeliegenden Fall hatte ein Arzt während seines nächtlichen Notdienstes im Rahmen eines Hausbesuches eine 10-jährige, 30 kg wiegende Patientin behandelt. Diese hatte unter migräneartigen Kopfschmerzen gelitten. Er verabreichte der 10-Jährigen eine dreifach überhöhte Dosis Paspertin (MCP) – aufgrund des Alters und des Körpergewichts der Patientin hätten maximal 3 mg verabreicht werden dürfen; stattdessen verabreichte der Arzt 10 mg. Zusätzlich behandelte der Arzt die Patientin mit Tramadol. Dabei klärte der Notarzt die Eltern der minderjährigen Patientin nicht hinreichend über die Medikation und die damit verbundenen Nebenwirkungen sowie über mögliche Behandlungsalternativen auf. Dies wäre aber auch im Notdienst geboten gewesen. Nach dem Verabreichen der Medikamente führte der Notarzt auch keine angemessene Überwachung der Patientin durch. Hierbei betonte das Gericht jedoch, daß die Überwachung nicht zwingend in einer mindestens 30minütigen Wartezeit in der Wohnung hätte bestehen müssen, sondern auch durch telefonisches Kontakthalten möglich gewesen wäre.

Nachdem der Notarzt die Patientin verlassen hatte, verschlechterte sich deren Krankheitsbild akut, sie zeigte starke Bewußtseinsstörungen mit Verwirrtheit und Halluzinationen. Die Eltern veranlaßten daraufhin eine Noteinweisung in eine Kinder- und Jugendklinik.

Das Gericht entschied, daß der Arzt im Rahmen der Behandlung mehrfach gegen seine Berufspflichten verstoßen habe und konkretisierte so die einem Notfallarzt obliegenden Berufspflichten – dies sowohl vor dem Hintergrund einer ordnungsgemäßen Behandlung als auch einer ordnungsgemäßen Aufklärung. Es sah das erstinstanzliche Urteil, in dem das Berufsgericht auf einen Verweis und eine Geldbuße in Höhe von 5.500 € erkannt hatte, für begründet an, so daß die Berufung keinen Erfolg hatte.

RA Sven Rothfuß
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Mit der Frage, ob Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Herzchirurgie für dieses medizinische Fachgebiet zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden können, hatte sich nunmehr das Bundessozialgericht (Urt. v. 2.9.2009, Az. B 6 KA 35/08 R) zu befassen. Das Gericht stellte fest, daß der alleinige Abschluß der Weiterbildung auf dem Gebiet der Herzchirurgie für eine Zulassung jedenfalls nicht ausreicht. Eine abschließende Entscheidung zur Zulassungsfähigkeit wurde jedoch noch nicht getroffen – hierzu bedarf es einer weiteren Sachaufklärung. Hierzu verwies das Bundessozialgericht die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht in Essen zurück.

Im zugrundeliegenden Fall hatte der Zulassungsausschuß zwei Ärzte unter der Fachgebietsbezeichnung Herzchirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Der beklagte Berufungsausschuß wies den Widerspruch der Kassenärztlichen Vereinigung zurück. Klage und Berufung der Kassenärztlichen Vereinigung gegen die Zulassung blieben erfolglos – sowohl vom Sozialgericht als auch vom Landessozialgericht wurde die Zulassungsfähigkeit der Herzchirurgen bestätigt. Über die daraufhin eingelegte Revision hatte jetzt das Bundessozialgericht zu entscheiden.

Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung ausgeführt, daß nur Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden können, deren Fachgebiet Bestandteil der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ist. Das Gericht stellte hierzu klar: Wenn innerhalb eines Fachgebiets einzelne ärztliche Leistungen, die den Ärzten dieses Fachgebiets berufsrechtlich zugewiesen sind, Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, während andere Untersuchungs- und Behandlungsverfahren aus diesem Fachgebiet nur im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführt werden können, sei eine Abgrenzung der zulassungsfähigen von den nicht zulassungsfähigen Arztgruppen nach dem Verhältnis dieser Anteile zueinander vorzunehmen. Soweit die deutlich überwiegende Zahl von fachgebietsbezogenen Behandlungen nicht Bestandteil der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ist, sei die Zulassungsfähigkeit der entsprechenden Arztgruppe zu verneinen. Es widerspräche der Systematik des Zulassungsrechts, Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen, die nur einen ganz kleinen Teil der Leistungen des Fachgebiets, für das sie weitergebildet sind, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen können. Ob die so zu verstehende Zulassungsfähigkeit gegeben ist, haben – so das Bundessozialgericht - die Zulassungsgremien und im Streitfall die Gerichte unter Auswertung des maßgeblichen Weiterbildungsrechts sowie des Leistungsangebotes der vertragsärztlichen Versorgung aufzuklären.

Damit stellte das Gericht gleichzeitig klar, daß allein die Eintragung von Ärzten unter einer bestimmen Gebietsbezeichnung in das Arztregister einer Kassenärztlichen Vereinigung die Zulassungsgremien nicht in der Weise bindet, daß diese die Ärzte für das jeweilige Fachgebiet zur vertragsärztlichen Versorgung zulassen müssen. Auch die Tatsache, daß das Fachgebiet zum Zeitpunkt der streitigen Zulassung als eigenständige Disziplin und nicht mehr nur als Schwerpunktbezeichnung im Rahmen der Chirurgie geführt wurde, könne eine Zulassung nicht begründen; die Weiterbildungsordnung bewirke keine Verpflichtung der Zulassungsgremien, neue Fachgebiete automatisch zuzulassen.

Daraus ergab sich für den Fall der Herzchirurgen: Nur wenn feststeht, daß Leistungen auf dem Gebiet der Herzchirurgie in relevantem Umfang ambulant und nicht nur im Krankenhaus erbracht werden können, kommt deren Zulassung in Betracht. Im Mittelpunkt des Fachgebietes der Herzchirurgie stehen Operationen; ob diese schon gegenwärtig in größerem Umfang ambulant erbracht werden können und unter Beachtung von Qualitätssicherungsbelangen erbracht werden dürfen, steht nicht fest. Die dazu erforderlichen Feststellungen muß das Landessozialgericht in Essen nachholen, an welches das Verfahren zurückverwiesen wurde. Das Landessozialgericht wird also nunmehr zu klären haben, welche zum Fachgebiet der Herzchirurgie zu rechnenden Leistungen nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft ambulant erbracht werden dürfen.

RA Sven Rothfuß
Fachanwalt für Medizinrecht
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Daß bestimmte Verhaltensweisen von Ärzten sowohl strafrechtlich relevant als auch Bedeutung für etwaige approbationsrechtliche Maßnahmen haben können, zeigt sich immer wieder in Fällen aus der Vergangenheit. Jüngst hatte sich das Oberverwaltungsgericht (OVG) Nordrhein-Westfalen mit der Frage zu befassen, ob die strafrechtliche Verurteilung wegen mehrfachen Betruges eines Arztes zum Nachteil von Patienten den Widerruf der Approbation rechtfertigt (Beschluß vom 27.08.2009, Az. 13 A 1178/09).

In dem dortigen Verfahren war ein Arzt wegen mehrfachen Betrugs zum Nachteil von Patienten und hiermit im Zusammenhang stehender Steuerhinterziehungen strafrechtlich belangt worden. Darauf stützte sich die Approbationsbehörde und widerrief die Approbation des Arztes, der sich hiergegen wehrte, aber vor dem Verwaltungsgericht unterlegen war. Nunmehr hatte auch sein Antrag auf Zulassung der Berufung beim OVG keinen Erfolg.

Das Gericht hatte keinen Zweifel, daß Tatsachenfeststellungen, wenn sie vor einem strafrechtlichen Hintergrund getroffen worden sind, in einem Verwaltungsverfahren berücksichtigt werden können. Hierzu hat das Gericht ausgeführt:

„Vor diesem Hintergrund hat der Kläger die ihm zum Nachteil gereichenden Tatsachenfeststellungen in den strafgerichtlichen Verfahren und Entscheidungen auch im vorliegend Verfahren gegen sich gelten zu lassen. Etwas anderes könnte nur dann gelten, wenn gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen in den strafgerichtlichen Entscheidungen gegeben sind. Derartige Anhaltspunkte bestehen aber nicht.

Strafrechtliche Verurteilungen wegen mehrfachen Betruges zum Nachteil von Patienten und wegen in Zusammenhang mit der Berufsausübung stehender Steuerhinterziehungen sowie mehrere strafrechtliche Ermittlungsverfahren wegen Vorenthaltens und Veruntreuung von Arbeitsentgelt und wegen rückständiger Sozialversicherungsbeiträge rechtfertigen die Annahme eines schwerwiegenden Fehlverhaltens bei der Einhaltung der beruflichen Verpflichtungen als Arzt. Auf Grund einer Wertung der strafrechtlichen Vorwürfe gegen den Kläger und in Auseinandersetzung mit dessen erklärendem Vorbringen dazu ist das Verwaltungsgericht darüber hinaus zu dem Ergebnis gelangt, dass die prognostische Einschätzung der Beklagten zum maßgebenden Zeitpunkt, bei dem Kläger bestehe nicht die Gewähr für eine künftige ordnungsgemäße Ausübung des Arztberufs, nicht zu beanstanden sei. Mit den diesbezüglichen Wertungen und Ausführungen des Verwaltungsgerichts zu den Einwendungen des Klägers setzt sich das Vorbringen im Zulassungsauftrag nicht substantiiert auseinander. Dass Verwaltungsgericht das Verhalten des Klägers als rücksichtsloses bzw. - wie der Kläger meint - als „übersteigertes“ Gewinnstreben bezeichnet hat und dies nach Ansicht des Klägers nicht gerechtfertigt ist, macht die prognostische Bewertung im Hinblick auf das künftige Verhalten des Klägers nicht fehlerhaft und begegnet im Übrigen auch keinen Bedenken, weil diese Bezeichnungen bei Betrugshandlungen gegenüber Patienten in einem Ausmaß von über 27 000 DM und bei einer Steuerhinterziehung von mehr als 78 000 Euro in vier Jahren durchaus berechtigt sind.“

Demnach ist eine Verwaltungspraxis, die regelmäßig strafrechtliche Tatsachenfeststellungen für approbationsrechtliche Bewertungen zugrundelegt, nicht schon deswegen als rechtswidrig zu bewerten. Vielmehr besteht regelmäßig die Möglichkeit, daß bei strafrechtlichen Verurteilungen - jedenfalls, wenn diese im berufsrechtlichen Umfeld relevant sind - anschließend auch Approbationsbehörden dies zum Anlaß nehmen können, um eigene Maßnahmen hierauf zu stützen. Dies kann und darf nicht aus dem Auge gelassen werden, wenn einem Arzt Straftaten vorgeworfen werden, die (auch) den beruflichen Bereich berühren. Im Zweifel sollte hier eine entsprechende Risikoabschätzung bereits vorab erfolgen.

RA Sven Rothfuß
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