Schweigen nach einem Zwischenfall – das zweite Trauma
Unsere siebenjährige Tochter starb vor 11 Jahren an meinem 46. Geburtstag durch eine unerkannte Fehlintubation im Rettungswagen. Der Beatmungsschlauch befand sich fälschlicherweise in der Speiseröhre. Durch das Schweigen danach wurde ich zusätzlich zum Schmerz über den Tod meines Kindes, mehrfach traumatisiert – und nicht nur ich, sondern meines Erachtens auch die junge Notärztin, der dieser Fehler unterlief, und mit der ich einige Zeit in Kontakt stand.
Frühjahr 1996
Unsere 7-jährige Jule hatte auf dem Schulweg einen Verkehrsunfall. Dabei wurde sie vom Außenspiegel eines fahrenden PKW im Gesicht getroffen. Rettungswagen und Notarztwagen waren in kürzester Zeit am Unfallort.
Eine Fehleinschätzung der Lage und eine Fehlintubation der erstversorgenden Notärztin haben laut gerichtsmedizinischem Gutachten den Tod unseres Kindes verursacht.
Im Notarztprotokoll war das Glasgow-Komaschema mit 14 angegeben. Die Notärztin hatte unter der Verdachtsdiagnose, „schweres Schädel-Hirntrauma“, eine Intubation vorgenommen, unser Kind war relaxiert und die Spontanatmung ausgeschaltet. Ein Rettungshubschrauber war angefordert. Als der herbeigerufene Hubschraubernotarzt, ein Anästhesist, eintraf, sah er sofort, dass Jule fehlintubiert war. Trotz aller Anstrengung konnte er Jules Leben nicht retten. Sie starb im Hubschrauber auf dem Flug ins nächste größere Klinikum. Der Hubschraubernotarzt und die Klinik vertuschten den folgenschweren Fehler ihrer Kollegin nicht. Dafür sind wir bis heute dankbar. Der diensthabende Klinikarzt teilte uns mit, dass Jule gestorben sei und informierte uns wahrheitsgemäß, dass eine Fehlintubation vorläge. Deshalb sei die Staatsanwaltschaft eingeschaltet und eine gerichtsmedizinische Obduktion angeordnet, gegen die wir nichts unternehmen könnten. Um das rechtsmedizinische Gutachten zu erhalten, müssten wir uns einen Anwalt nehmen. Ich war so im Schock, dass ich nur verstand „Jule ist tot“ – was eine Fehlintubation ist, wusste ich damals nicht. Als mir befreundete Ärzte am Nachmittag erklärten,
was das bedeutet, geriet ich in Panik.
So durfte mein Kind nicht gestorben sein, das würde ich nicht verkraften. Das durfte einfach nicht wahr sein. Ich zog ich mich innerlich auf die Position zurück: „Jule wäre sowieso gestorben - an ihren schweren Verletzungen“. Ich kann mir vorstellen, dass diese Schutzhaltung auch bei der jungen Notärztin, die damals als Assistenzärztin in einem Krankenhaus arbeitete, in ähnlicher Weise vorhanden war.
Herbst 1996
Nach Jules Tod habe ich psychologische Hilfe in Anspruch genommen und ein halbes Jahr intensiv um mein Kind getrauert. Mitte September erhielten wir das Gerichtsmedizinische Gutachten. Schwarz auf weiß lasen wir, dass Jule eindeutig durch die Fehlintubation gestorben ist. Das Gutachten ging von 7-10 Minuten unerkannter Fehlintubation aus. Gegen die Ärztin wurde weiter ermittelt. Das Rettungsteam hatte bei der Vernehmung durch die Kriminalpolizei zu Protokoll gegeben, dass niemand die Fehlintubation in die Speiseröhre bemerkt habe. Für mich war das Schlimmste eingetroffen, obwohl Jule schon ein halbes Jahr tot war, denn ich musste mich nun der Tatsache stellen, dass unser Kind
so gestorben war. Es begann für mich die Auseinandersetzung mit dem Geschehenen. Ich wollte die Ärztin persönlich kennen lernen und suchte das Gespräch. Wir verabredeten und in ihrem Büro in der Klinik.
Bei diesem ersten Treffen versuchte Frau Dr. Fiedler mir klar zu machen, dass sie sich in dem gerichtsmedizinischen Gutachten ungerecht beurteilt fühle. Ich spürte die Wut in mir hochsteigen, doch ich wollte nicht mit ihr streiten, sondern sie als Mensch kennen lernen und lenkte das Gespräch in eine andere Richtung. So kam es, dass sie während dieser Begegnung zwei Sätze sagte, die mich tief berührten: "Ich bin schon zweimal durch ihre Strasse gefahren aber ich habe mich zu sehr geschämt, um bei ihnen zu klingeln."
Auf meine Frage,
ob sie jemanden habe, der sie in ihrer jetzigen Lage unterstütze, antwortete sie: "Nicht wirklich, meine Kollegen sagen schon mal "Kopf hoch" oder so etwas in der Art. Mein Chef Dr. Adams meint, ich solle ganz normal weiterarbeiten, auch als Notärztin und so tun, als sei nichts geschehen."
Dann schaute sie mir in die Augen und sagte: "Es ist verrückt, aber manchmal habe ich, wenn ich mit dem Auto an einer Kreuzung warten muss, eine wahnsinnige Angst, Sie könnten neben mir halten... Ich bekomme dann Herzklopfen und Schweißausbrüche. Ähnlich ist es, wenn ich durch die Willy-Brand-Straße fahren muss..." - die Straße, in der Unfall passierte. Frau Dr. Fiedler war nicht die abgebrühte Medizinerin, die das alles nichts anging. Ich reichte ihr zum Abschied in einer sehr bewussten Geste die Hand. Dieses Gespräch bewog mich, die Notärztin zu schützen, wo ich es vermochte, z. B. in dem ich die Medien nicht informierte und ihren Namen nicht preisgab.
Sieben Jahre später – 2003
Durch Zufall erfuhr ich sieben Jahre nach dem Tod unseres Kindes, was sich im Rettungswagen wirklich zugetragen haben soll. Es habe mehrere Fehlversuche beim Intubieren gegeben. Immer wieder habe der Beatmungsschlauch in der Speiseröhre gesteckt. Einer der Rettungssanitäter soll beim letzten Versuch gesagt haben "Könnte der Schlauch nicht wieder falsch liegen?" Die Ärztin verneinte.
Jule hatte keine Chance. Dieses wurde und wird bis heute verschwiegen. Aus einem Fehler, der nicht angeschaut werden darf, kann niemand lernen. Erst seitdem ich weiß, was wirklich passiert ist, bin ich darüber zur Ruhe gekommen. Vorher war ich nie das Gefühl los geworden, dass da etwas nicht stimmt.
Die Wahrheit hat mir mehr geholfen als das Verschweigen.
Was für uns hilfreich gewesen wäre:1. Wahrhaftigkeit und Offenheit
Wenn die Ärztin zu uns gekommen wäre und zu ihrem Fehler hätte stehen können und dürfen.
2. Mit-Schmerz und Mit-Trauer
Wenn die eigene Betroffenheit und Trauer für uns spürbar geworden wäre, auch von Vorgesetzten oder Kollegen.
3. Die Zusage an uns Eltern, aus dem Fehler zu lernen
Zum Beispiel durch eine genaue Fehleranalyse
www.stefanie-bachstein.de
22. Oktober 2007 14:10
